Camp d'été 2008

MEJamhour Fiche de santé Été 2008

Prénom(s) : ______________________

Nom : ______________________

Né(e) le : ______________________

Prénom(s) du père : ______________________

Adresse : Région : _________________________ Rue : __________________________

Imm : __________________________ Tél. : __________________________

Pour plus de précautions, veuillez répondre à ces questions :

1. Votre enfant a-t-il fait un vaccin anti-tétanique ? oui non

2. Votre enfant est-il allergique à un médicament spécifique ? oui non

Si oui, lequel : __________________________________________

3. Suit-il un traitement médical actuellement ? oui non

Si oui, lequel : __________________________________________

Remarques : ____________________________________________

4. Nom du médecin traitant ainsi que son adresse :

Adresse : Région : _________________________ Rue : _______________________

Imm : _________________________ Tél. : _______________________

5. Observations supplémentaires que vous jugez utiles de signaler :

_______________________________________________________________________

Centre MEJamhour @ 1999-2008