Fiche de santé

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
E-mail
Téléphone des parents :
Vaccin anti-tétanique :	Oui Non
Allergie :	Allergie à un médicament ? Précisez.
Traitement médical
Médecin traitant
Médecin traitant téléphone

Autres informations utiles :

Centre MEJamhour @ 1999-2007