Demande d'adhésion familiale

informations requises

NOM

Prénom

NOM de JEUNE FILLE pour l'adhérente

Prénom du père

Date de naissance Jour Mois Année
Nationalité             Lieu de naissance Ville Pays
Promotion Profession

Etat civil:       Marié(e)   Divorcé (e)   Veuf (veuve)   Célibataire

NOM du conjoint (nom de jeune fille pour la conjointe)

Prénom du conjoint

Date de naissance du conjoint Jour Mois Année
Nombre d'enfants
Prénom du 1er enfant     Date de naissance Jour Mois Année
Prénom du 2ème enfant Date de naissance Jour Mois Année
Prénom du 3ème enfant Date de naissance Jour Mois Année
Prénom du 4ème enfant Date de naissance Jour Mois Année
Prénom du 5ème enfant Date de naissance Jour Mois Année

Adresse du domicile

Adresse du bureau
Rue
Immeuble
Code Postal
Ville
Pays
Téléphone
Fax
e-mail
Rue
Immeuble
Code Postal
Ville
Pays
Téléphone
Fax
e-mail

Mode de Paiement :
Un paiement de 2.250 $ dollars au comptant correspond à :

 
Adhésion $
Intérêts $
Total $

Mensualité $

A1 en 1 fois
2.250

A2 en 3 mois
2.250
+ 66
= 2.316
soit 772 par mois

A3 en 10 mois
2.250
+ 190
= 2.440
soit 244 par mois

A4 en 12 mois
2.250
+ 222
= 2.472
soit 206 par mois

A5 en 18 mois
2.250
+ 342
= 2.592
soit 144 par mois

A6 en 24 mois
2.250
+ 430
= 2.680
soit 112 par mois

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